PROVINCIA  DI  FIRENZE 
Area Politiche del Territorio, Ambiente ed Agricoltura - P.O. Caccia e Pesca
Modulo Istanze n° 16
PRENOTAZIONE DI UCCELLI A FINI DI RICHIAMO 
da presentare entro il 20 maggio di ogni anno (art.53, comma 4° DPGR 25 febbraio 2004, n. 13/R)
Alla Provincia di Firenze - Ufficio Caccia - Via Ginori 10 - 50129 FIRENZE

Il sottoscritto/a __________________________________________________________________________________

nat__ a ___________________________________________________________ il ____________________________

residente a _____________________________ C.A.P. _____________ località _______________________________

Via/P.za ______________________________________________ n. _________ telefoni nn. _____________________

domiciliato a ___________________________ C.A.P. ____________ località _________________________________
(solo se diverso da residenza)
in possesso di P.A. n°_____________________________________del_______________________ in corso di validità.

Titolare di Scheda di Cattura N°________________________ PRENOTA i seguenti richiami vivi di cattura:

1)	ALLODOLA		  N°_____		2)  TORDO SASSELLO		  N° _____	
3)	CESENA 	 	  N°_____		4)  TORDO BOTTACCIO	  N° _____	
5)	MERLO 		  N°_____		6)  PAVONCELLA		  N° _____	
7)	COLOMBACCIO	  N°_____		

C

B

 e DICHIARA, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/00, cosciente delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci:
a)	di aver optato per la scelta di caccia di tipo:
(Appostamento fisso)		(Caccia vagante)
ai sensi dell’art.28 comma 3° della L.R.3/1994, e che i richiami prenotati non sono in eccedenza ai quantitativi previsti dalla normativa in materia. Fa riserva di versare il relativo importo non appena sarà richiesto da Codesta Amministrazione 
b)	di essere disponibile a ritirare i richiami ESCLUSIVAMENTE presso gli impianti di cattura eventualmente localizzati nelle seguenti zone (in caso di scelta multipla indicare l’ordine di preferenza): 

Circondario Empolese 			Chianti/Valdarno 			 Alto Mugello

c)	di prendere atto del D.Lgs. 30-6-2003 n. 196 e di autorizzare la Provincia di Firenze al trattamento dei dati personali che lo riguardano; tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell'Amministrazione e riguardanti procedimenti attinenti la caccia;
d)	di avere aggiornata la scheda di cattura di cui sopra in conformità agli animali attualmente detenuti, che sono nel seguente numero:
ALLODOLA	 	  		N° _____ 
CESENA 	 				N° _____
MERLO 		 	 		N° _____
COLOMBACCIO	 	 		N° _____
TORDO SASSELLO	  	 		N° _____
TORDO BOTTACCIO	  		N° _____
PAVONCELLA 		  		N° _____
ALTRI (specificare:..……………….. ………..) N° _____
TOTALE			  		N° _____

Data   _______________			FIRMA					_____________________________

Allegati: fotocopia documento d’identità, in corso di validità, del richiedente.