PROVINCIA  DI  FIRENZE – 
Area Politiche del Territorio, Ambiente ed Agricoltura
P.O. Caccia e Pesca
Modulo Istanze n° 15

COMUNICAZIONE VARIAZIONE SCHEDA DETENZIONE RICHIAMI VIVI DI CATTURA
(Art.44 e 53 Regolamento Regionale 34/2002) 

Alla Provincia di Firenze
Ufficio Caccia e Pesca
Via Mercadante 42, FIRENZE

Io sottoscritto/a __________________________________________________________________________________

nat__ a ___________________________________________________________ il ____________________________

residente a _____________________________ C.A.P. _____________ località _______________________________

Via/Piazza ______________________________________________ n. __________ telefono _____________________

C.F. N. ______________________________________________________

(solo se diverso da residenza)

domiciliato a ___________________________ C.A.P. ____________ località _________________________________

titolare della scheda di detenzione richiami vivi di cattura n°_______, fa presente che i richiami inanellati con i numeri successivi

SPECIE	SIGLA ANELLO	

		

Risultano____________________________________________________________a causa ______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Riconsegnando/non riconsegnando (cancellare la voce che non interessa) i contrassegni suddetti assieme alla presente 

CHIEDE
la modifica della scheda di detenzione.

DICHIARO
di prendere atto della Legge 675/1996 e di autorizzare la Provincia di Firenze, al trattamento dei dati personali che mi riguardano; tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell'organizzazione.Di essere consapevole delle sanzioni penali in cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o dati non corrispondenti  a verità, secondo quanto previsto dall’ex art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 

data, _______________
FIRMA
									________________________________

Allegati:
fotocopia documento d’identità, in corso di validità, del richiedente.