Marca da Bollo
EURO 10.33
PROVINCIA  DI  FIRENZE – 
Area Politiche del Territorio, Ambiente ed Agricoltura
P.O. Caccia e Pesca
Modulo Istanze n° 31

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER LA LIBERAZIONE 
DI FAUNA SELVATICA NEL TERRITORIO PROVINCIALE
(Art. 8, comma 5° L.R. 3/94)

Alla Provincia di Firenze
Ufficio Caccia e Pesca
Via Mercadante 42, FIRENZE

Io sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________

nat__ a ___________________________________________________________ il ____________________________

residente a _____________________________ C.A.P. _____________ località _______________________________

Via/Piazza ______________________________________________ n. __________ telefono _____________________

in qualità di ____________________________________________________________________________________
CHIEDO

l’autorizzazione a poter effettuare immissioni di fauna selvatica appartenenti nelle quantità e per le specie sotto menzionate, nelle rispettive località:
specie	n. capi	sesso	località di immissione (specificare se entro aree di divieto caccia od istituto faunistico)	

				
				
DICHIARO
1.	di impegnarmi ad acquisire la certificazione sanitaria dei soggetti immessi e di provvedere all’invio all’Ufficio Caccia della Provincia di Firenze del verbale di immissione e della suddetta certificazione nei tempi stabiliti nell’atto autorizzativo.
2.	di essere consapevole delle sanzioni penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o dati non corrispondenti a verità, secondo quanto previsto dall’ex art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché dall’art.75 del medesimo D.P.R., di prendere atto della Legge 675/1996 e succ. mod. ed integraz. e di autorizzare la Provincia di Firenze, al trattamento dei dati personali che mi riguardano; tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell'Amministrazione.

Allegati:
•	marca da bollo da € 10,33 (una seconda marca da bollo deve essere apposta a cura del richiedente sulla autorizzazione)
•	fotocopia del documento di identità in corso di validità del richiedente 

Firenze lì, _______________
FIRMA