PROVINCIA  DI  FIRENZE – 
Area Politiche del Territorio, Ambiente ed Agricoltura
P.O. Caccia e Pesca
Modulo Istanze n° 12

RICHIESTA SOSTITUZIONE ANELLI PER RICHIAMI VIVI 

Alla Provincia di Firenze
Ufficio Caccia e Pesca
Via Mercadante 42, FIRENZE

Io sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________

nat__ a ___________________________________________________________ il ____________________________

residente a _____________________________ C.A.P. _____________ località _______________________________

Via/Piazza ______________________________________________ n. __________ telefono _____________________

C.F. N. ______________________________________________________

(solo se diverso da residenza)

domiciliato a ___________________________ C.A.P. ____________ località _________________________________

titolare della scheda di inanellamento richiami vivi di cattura / allevamento * n°________________________________

in seguito allo :
•	smarrimento
•	furto 
•	rottura 
dei seguenti anelli con i numeri__________________________________

CHIEDO
La sostituzione degli stessi

DICHIARO

a)	 di essere consapevole che conseguentemente i propri richiami saranno oggetto di controllo da parte dell’Ufficio Caccia della Provincia di Firenze.
b)	 di prendere atto della Legge 675/1996 e di autorizzare la Provincia di Firenze, al trattamento dei dati personali che mi riguardano; tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell' Amministrazione.

data, _______________
FIRMA

									________________________________

Allegati:
fotocopia documento d’identità, in corso di validità, del richiedente.