PROVINCIA  DI  FIRENZE – 
Area Politiche del Territorio, Ambiente ed Agricoltura
P.O. Caccia e Pesca
Modulo Istanze n° 23 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA E ATTO DI CONSENSO PER LA COSTITUZIONE DI ZONA DI RIPOPOLAMENTO E CATTURA
(L. R. n. 3/94, art. 16)

Alla Provincia di Firenze
Ufficio Caccia e Pesca
Via Mercadante 42, FIRENZE

Io sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________

nat__ a _________________________________________________________________il _______________________

residente a _______________________________ C.A.P. __________ località __________________________

Via/Piazza __________________________________________ n__________ telefono ____________________

codice fiscale _____________________________________________________________

(solo se diverso da residenza)

domiciliato a ___________________________ C.A.P. ____________ località _________________________________

Via/Piazza ______________________________________________ n. __________

In qualità di:

(barrare la voce)
•	PROPRIETARIO
•	CONDUTTORE

di un fondo rustico posto in località ___________________________________________________________________

del comune di __________________________________________

CONSENTO

che le particelle sotto indicate pari ad una superficie di ettari ________ vengano incluse all’interno della perimetrazione

della costituenda Zona di Ripopolamento e Cattura denominata _____________________________________ che 
l’Amministrazione Provinciale, sentito l’Ambito Territoriale di Caccia competente per territorio, intende costituire nella località, ai sensi della Legge Regionale del 12 gennaio 1994 n. 3 art. 16 per la durata di cinque anni alla condizione che la gestione della zona avvenga nel rispetto degli indirizzi regionali di programmazione faunistico-venatoria di cui alla Delibera del Consiglio Regionale n. 292 del12 luglio 1994 e successive modificazioni e integrazioni.

FOGLIO	PARTICELLE	SUPERFICIE	

			

			

ATTESTO

di avere piena facoltà per sottoscrivere il presente consenso volontario a tutti gli effetti di legge.

DICHIARO

Di essere consapevole delle sanzioni penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o dati non corrispondenti a verità, secondo quanto previsto dall’ex art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché dall’art.75 del medesimo D.P.R.  Di prendere atto della Legge 675/1996 e di autorizzare la Provincia di Firenze, al trattamento dei dati personali che mi riguardano; tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell' Amministrazione.

In fede.

Data __________
FIRMA

Allegati:
fotocopia documento d’identità, in corso di validità, del richiedente.

N.B.
I proprietari o conduttori dei fondi compresi nella perimetrazione individuata devono esprimere il proprio atto di consenso affinché la zona di ripopolamento e cattura possa essere istituita.