PROVINCIA  DI  FIRENZE – 
Area Politiche del Territorio, Ambiente ed Agricoltura
P.O. Caccia e Pesca
Modulo Istanze n° 5

DOMANDA DI ISCRIZIONE AL REGISTRO PROVINCIALE DI CACCIA DI SELEZIONE
(Regolamento Regionale 34/2002)

Alla Provincia di Firenze
Ufficio Caccia e Pesca
Via Mercadante 42, FIRENZE

Io sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________

nat__ a ___________________________________________________________ il ____________________________

residente a _____________________________ C.A.P. _____________ località _______________________________

Via/Piazza ______________________________________________ n. __________ telefono _____________________

C.F. N. ______________________________________________________

(solo se diverso da residenza)

domiciliato a ___________________________ C.A.P. ____________ località _________________________________

Porto d’armi _______________________________ Codice cacciatore _______________________________________

CHIEDO

L’iscrizione al registro Provinciale dei cacciatori abilitati alla caccia di selezione.

Allegati:
•	Attestato di abilitazione rilasciato da altra Provincia con indicazione delle specie e dei voti d’esame.
oppure
•	Autocertificazione d’iscrizione al Registro Provinciale di altra Provincia Toscana con indicazione delle specie per cui si ha l’abilitazione e dei voti d’esame.
	
DICHIARO
a)	Di essere consapevole delle sanzioni penali in cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o dati non corrispondenti  a verità, secondo quanto previsto dall’ex art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 
b)	 di prendere atto della Legge 675/1996 e di autorizzare la Provincia di Firenze, al trattamento dei dati personali che mi riguardano; tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell'amministrazione.
Data ____________
FIRMA
																	________________________________

Allegati:
fotocopia documento d’identità, in corso di validità, del richiedente.